대한심장혈관영상의학회

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안녕하세요. 세브란스 병원 서영주입니다. 대한심장혈관영상의학회 웹진에 제 논문을 소개하게 되어 영광이고, 좋은 기회를 주셔서 감사드립니다.

이 연구에서는 심전도 비동기화 흉부 CT에서 관상동맥 석회화 (coronary artery calcium; CAC)의 심각도를 정성적으로 평가하는 새로운 방법을 고안하여 여러 명의 평가자가 참여한 평가자 연구를 통해 해당 방법의 성능을 검증하였습니다.

최근 들어 심전도 동기화를 하지 않는 흉부 CT에서 우연히 발견되는 CAC에 대한 임상적인 관심이 높아지고 있습니다. 특히 폐암 고위험군에서 폐암 스크리닝 목적으로 저선량 흉부 CT를 촬영하게 되면서, 흉부 CT에서도 CAC의 유무 및 심각도에 대해 판독문에 언급을 하도록 2016 SCCT/STR 가이드라인에서 권고하고 있습니다. CAC 심각도에 대해서 none/mild/moderate/severe 네 단계 중 하나로 나누어 언급하도록 권고되고 있지만, 심전도 비동기화 CT에서 어떠한 방법을 사용해CAC를 평가해야 할지에 대해서는 확실히 정해진 바가 없어서 임상 상황에서 혼란 및 불편함이 생기는 것 같습니다.

흉부 CT에서의 CAC 평가에는 아가스톤 점수 외에도 순위 점수법 (ordinal scoring), 육안적(시각적) 평가법이 사용될 수 있으며, 순위 점수법은 4개의 주요 관상동맥 (left main, left anterior descending, left circumflex, right coronary artery)에 대해 혹은 관상동맥을 더 자세히 10개의 분절(segment)로 나누어서 각각을 평가하고 모든 점수를 합산하여 점수를 표기합니다. 이러한 순위 점수법은 실제 판독 환경에서 사용하기에 다소 복잡하다는 단점이 있습니다. 반면 육안적 평가법은 특별한 소프트웨어가 필요하지 않은 가장 간단한 방법이지만 구체적인 평가 기준이 마련되어 있지 않아 주관적이며 판독자 간의 변동성이 크다는 문제가 있습니다.

따라서 본 연구에서는 흉부 CT에서의 CAC 심각도 평가를 위재 정확하면서도 효율적인 방법을 개발하고자 하였고, 이를 위해 기존에 보고된 순위 점수법을 변형한 새로운 순위 점수법을 만들어 이것이 심전도동기 심장 CT에서 측정한 아가스톤 점수 기반의 CAC 심각도와 얼마나 일치하는지, 또 여러 평가자 간의 일치도가 어떠한 지 알아보고자 하였습니다.

분석에는 총 120명의 비심전도 동기화 흉부 CT와 심전도 동기화 심장 CT를 모두 시행한 성인 대상자를 포함하여, 6명의 평가자 (3명의 영상의학과 흉부/심장 세부전문의, 3명의 영상의학과 전공의)가 평가에 참여하였습니다. 각 평가자들은 흉부 CT에서의 CAC 심각도를 범주를 나누어 평가하였으며, 동일한 case를 총 2번의 다른 방법 (1차: 육안적 평가, 2차: 본 연구에서 제안한 새로운 순위 점수법)을 이용해 평가하였습니다. CAC 심각도에 대한 reference standard는 심전도동기 심장 CT에 대한 CAC 점수를 기준으로 no (점수 = 0), mild(점수 1-100), moderate(점수 101-400), severe(점수 > 400)로 분류하였습니다.

본 연구에서 제안하는 새로운 순위 점수법 (아래 Table 1의 “Modified length-based method”)은 기존 연구 (Eur Radiol 2013;23:1226-1233)에서 제안한 순위 점수법 (동맥 기반으로 각 동맥에 침범한 칼슘의 길이 기준 점수를 더하여 평가하는 방법: Table의 “Conventional length-based method”)을 변형하여 고안하였습니다. 4개의 주요 관상동맥 중 가장 칼슘이 심한 동맥을 침범한 칼슘의 길이의 합이 25mm를 넘을 경우 대상자의 CAC심각도는 severe, 12-25mm인 경우 moderate, 12mm 미만일 경우 mild로 분류합니다. 다만, 칼슘이 3개 이상의 동맥에 존재하는 경우에는 위의 기준으로 판단한 심각도의 범주를 하나씩 올려서 분류하게 됩니다 (mild🠖moderate, moderate🠖severe로).

결과를 보면, 새로운 순위 점수법은 육안적 평가와 비교하였을 때 CAC 심각도를 네 개의 범주로 분류함에 있어 6명의 판독자 간의 일치도가 더 우수한 결과를 보였습니다 (Fleiss kappa 0.553 [95% confidence interval {CI}: 0.496–0.610] vs. 0.695 [95% CI: 0.636–0.754]). 또한, 심장 CT에서의 아가스톤 점수 기반 CAC 심각도와의 일치도 또한 새로운 순위 점수법에서 더 높았습니다 (Cohen’s kappa, 0.565 [95% CI: 0.511–0.619] vs. 0.695 [95% CI: 0.638–0.752], Table 3). 평가자의 경험 (전문의/전공의) 및 흉부 CT의 프로토콜 (스캔 파라미터)에 따른 일치도의 차이는 보이지 않았습니다.

평가에 소요되는 시간을 비교하였을 때, 육안적 평가는 평균 41.8 ± 38.9초, 새로운 순위법은 평균 43.5 ± 33.2초로 두 방법 간에 임상적으로 큰 의미가 없는 정도의 작은 차이를 보였습니다.

본 연구에서 제안한 방법은 ‘한 개의 동맥 내의 칼슘의 길이’라는 객관적인 평가 기준을 제시해 주었기 때문에 육안적 평가보다 평가자간 일치도 및 심전도 동기화 CT와의 일치도가 높은 결과를 보일 수 있었고, 기존 순위 점수법보다는 비교적 간단한 평가 방법을 제시하였기 때문에 육안적 평가법과 비슷한 정도의 짧은 평가 시간이 걸린 것으로 생각할 수 있습니다.

따라서 본 연구에서 제안한 새로운 순위 점수법은 심전도 비동기화 흉부 CT에서 CAC의 심각도를 평가하는 빠르고 효율적인 방법으로 사용할 수 있을 것으로 기대합니다. 본 연구에 저자로 참여해 주신 모든 선생님들께 감사드립니다.